20억 하는 졸겐스마와 본인부담금 상한제

바로 어제 졸겐스마에 대한 기사를 접하고 해당 내용에 대해 포스팅을 하였는데, 전문 의학 칼럼이 아니었음에도 내용 이해에 어려움이 있었다. 조금 더 알아보기 쉽고 미처 생각하지 못한 부분까지 설명 한 기사가 있어 소개한다.

 

 

https://news.v.daum.net/v/20220818020026048

"내 딸이 이걸 맞다니"..백지영 호소한 '20억 희귀병약' 기적

 

대상 선정 이유

보건복지부 오창현 보험약제과장은 “식품의약품 안전처 허가 범위 내에서 급여 기준을 설정하는 것이라 생후 12개월까지로 대상을 정했다”라며 “다만 처음이라 스핀라자를 맞던 아이들 중에서 중증이지만 신경이 살아있고 기존 치료제 약효가 있는 아이들에게 졸겐스마를 맞힐 기회를 주자고 해 교체투여 대상을 추가로 7명 정했다”라고 했다.

 

기사 내용에서 보다시피 원래라면 생후 12개월까지를 대상자로 선정하였으나 건보 적용 1년 차까지는 13~24개월이면서 기존에 스핀라자를 맞아온 환자 7명에게도 기회를 주기로 했다. 

 

스핀라자라면 어제 설명한 거와 같이 오랜 기간 투여를 해야 하는 졸겐스마보다 저렴하지만 총비용은 더 높을 수 있는 약이다. 

A양 엄마는 “4개월에 한 번씩 병원에 1박 2일 입원해서 금식하고 아이를 재운 뒤 척추에 주사를 맞아야 해 아이가 많이 힘들어했는데 수액을 맞는 것처럼 크게 불편해하지 않고 잘 맞았다”라고 했다. (직접 인터뷰가 일반인이 받아들이기에 훨씬 쉽다는 것을 다시금 느낀다. 그러니 기자분들이 서로 먼저 인터뷰를 따려고 마이크를 들이 밀수밖에)

 

20억이 598만원이 된 배경 = 본인부담금 상한제

 

건강보험공단 홈페이지의 내용에 따르면 본인부담금 상한제에 대한 설명은 다음과 같다.

 

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도(초과분을 가입자에게 환급), 소득 수준에 따라 7단계 차등 적용
단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실) 입원료, 추나요법 본인 일부 부담금 등은 제외

 

	연평균 보험료 분위 (단위 : 만원)        저소득 → 고소득
	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2021년	81	101	152	282	352	433	584
요양병원 입원일수 120일 초과	125	157	212
직장가입자 (2020)	4만 7,810원 이하	4만 7,810원 초과 ~ 6만 6,450원	6만 6,450원 초과 ~ 8만 9,360원	8만 9,360원 초과 ~ 13만 120원	13만 120원 초과 ~ 16만 5,410원	16만 5,410원초과 ~ 22만 6,270원	22만 6,270원 초과
지역가입자 (2020)	1만원 이하	1만원 초과 ~ 1만 8,980원	1만 8,980원 초과 ~ 5만 7,720원	5만 7,720원 초과 ~ 11만 4,870원	11만 4,870원 초과 ~ 15만 9,430원	15만 9,430원 초과 ~ 23만 2,800원	23만 2,800원 초과

보건복지부 참고

 

본인부담금 상한제 환급금 신청과 실손보험

대상자에게는 신청서가 발송되는데 전화, 팩스, 우편 등의 방법으로 신청할 수 있다.

건강보험공단 홈페이지에서 온라인으로 환급금 조회, 신청도 가능하므로 대상자는 확인이 필요하다. 

 

예전에 지인이 심장에 문제가 있어 대학병원에서 수술을 받았던 적이 있다. 심장병은 산정특례 대상으로 진료비의 5~10%만 부담하면 되었다. 하지만 본인부담금 상한제 환급금은 신청하면 다음 연도 7월인가에 나온다고 했다. 

그래서 먼저 실비보험 청구를 했는데, 해당 보험사에서는 환급금이 나오면 이중으로 보상을 받는 것이기 때문에 보험사 보험금을 지급 받지 않거나, 서약서를 쓰고 먼저 받은 다음에 돌려주겠다는 약속을 해야 했다. 당장 병원비가 급했기에 보험사의 말대로 진행했던 걸로 기억한다.

 

하지만 보험 가입 시기에 따라 해당 내용이 약관에 포함 되어 있지 않음에도 지급 거절 사례들이 있어 보험사와 분쟁 중인 사람들도 있다. 

 

내가 찾은 내용 중에 비교적 최신 판례가 있어 소개한다. 해당 판례에서는 본인부담금 상한제의 법적 성질에 대하여 다루어 져서 매우 큰 의미가 있다고 본다. 

본인부담금 상한제 환급금의 성격을 '요양급여' 즉 의료비가 아닌 소득보전의 보험급여로 성격을 정의했고 또한 환급금을 보상에서 배제하는 것은 취약계층에 대한 역차별이자 제도 취지에 정면으로 반한다

참고

https://blog.naver.com/lleyelessll/222577130286

본인부담금상한제 부산지법 최신 판례 해석과 개인적인 견해

 

 

복지 제도를 잘 활용하자

사람이 아프면 최소한 우리나라에서는 의료비가 없어 치료를 못 받는 경우는 잘 없다. 여러가지 제도적 혜택을 받을 수 있다. 하지만 잘 몰라서 못 받는다. 그렇지 않은가? 혜택이 필요한 사람은 너무나도 많고 돈은 한정적이다. 필요한 사람이 찾아가지 않으면 담당자들도 어찌해줄 도리가 없다. 그러므로 평소에 건강할 때라도 본인의 소득 수준에 맞는 복지 혜택을 잘 살펴봐 놔야 할 것이다. 아는만큼 받을 수 있다.